Bolesti šake
Liječenje prijeloma palčane kosti (radius) zarasle u krivom položaju
Prijelom palčane kosti (radius) u tipičnoj zoni (distalni dio kosti, dio uz šaku) najčešći je prijelom na ljudskom tijelu (slika 1.). Učestalost prijeloma je između 8 i 15 %. Mehanizam prijeloma je pad na ruku, pri čemu podlaktica zatvara kut s podlogom najčešće od 45 do 90o. Ako je kut manji od 45o, u pravilu pucaju obje ili samo jedna kost podlaktice, a ako je veći od 90o najčešće puca čunasta (skafoidna) kost ručja (unutar šake).
Palčana kost najčešće puca u starijoj populaciji žena (iznad 50 godina) te u mlađoj i srednje staroj populaciji muškaraca (20-45 godina). Važna karakteristika toga prijeloma je da od svih prijeloma na ljudskom tijelu daleko najčešće zaraštava u krivom položaju, radi čega nastaju brojni problemi uz veće ili manje smanjenje radnog kapaciteta i smanjenje kvalitete života (slika 2.).
U području ručnoga zgloba nalazi se i zglob u kojem se vrši pokret rotacije podlaktice (supinacija – kada laktove držimo uz tijelo savijene pod pravim kutem, a podlakticu rotiramo tako da dlanovi gledaju prema gore i pronacija – podlakticu rotiramo tako da dlanovi gledaju prema dolje). Obilni pokreti u ručnom zglobu, kao i pokreti rotacije podlaktice, omogućavaju nam da šaku postavimo u najbolji polažaj za izvršavanje funkcije. Naravno, u tome nam značajno pomažu i zglobovi lakta i ramena. Zbog svega nabrojenog, izrazito su složeni anatomski odnosi kao i biomehanika ručnoga zgloba. Zato je dovoljno krivo sraštavanje donjeg okrajka palčane kosti u položaju koji se samo malo razlikuje od normalnog (anatomskog) što rezultira manjim ili većim poremećenjem funkcije šake, smanjenim opsegom pokreta ručnoga zgloba, naročito smanjenjem opsega pokreta rotacije podlaktice, zatezanjem mekih tkiva, nelagodom, bolovima itd (slika 3.). Ti simptomi i smetnje manje ili više smanjuju radni kapacitet pacijenta. Stariji pacijenti znatno bolje toleriraju nabrojene posljedice krivog sraštavanja prijelomljene palčane kosti, dok ih mlađi pacijenti toleriraju znatno slabije.
Danas stariji ljudi žive sve aktivnije, slično kao i mlađi i žele zadržati svoj radni i sportski kapacitet, voziti automobil, pisati na tipkovnici i koristiti miš kompjutora, te se i u toj populaciji povećava potreba za preciznim namještanjem prelomljene palčane kosti, a što danas nije dovoljno prihvačeno.
Karakteristično je za zaj tip prijeloma da precizno namještena i imobilizirana palčana kost, zbog gubitka koštene mase uz veći gubitak normalne (anatomske) pozicije prijelomnih ulomaka, postepeno, uslijed fiziološkog tonusa (napetosti) mišića i tetiva, gubi precizno postignutu poziciju te sraštava u krivom položaju. Ovisno o tome udaramo li o podlogu dorzalnim dijelom šake ili dlanom, distalni prijelomni ulomak, uz manje ili veće skraćenje, dislocira (naginje) se dorzalno (suprotno od strane dlana) ili palmarno (prema strani dlana).
Znatno je češća vrsta prijeloma kada se ulomak koji se nalazi bliže šaci dislocira (pomiče) dorzalno te je daleko češća takva deformacija ručnoga zgloba nakon prijeloma i krivog sraštavanja. Radi skraćenja palčane kosti, lakatna kosti prominira (strši) prema kostima ručja te gnječi triangularni fibrokartilaginozni diskus ( trokutasti hrskavično-vezivni diskus) koji se nalazi između distalnog završetka lakatne i kostiju ručja.
Takva prominencija, nakon prijeloma i sraštavanja u krivom položaju, uzrokovati će bolove u ručnom zglobu na strani gdje lakatna kost prominira, koji se mogu javljati samo pri pokretima, posebno pri naginjanju šake prema malom prstu, ali najčešće su stalni. Osim gnječenja diskusa, uzrok bolova je i sraz između distalnog kraja lakatne kosti i kostiju ručja u tom dijelu ručnoga zgloba (slika 4.a.). Deformacija u ručnom zglobu, kao i nabrojeni simptomi, poglavito u smislu bolova, značajno smanjuju radni kapacitet i smanjuju životni komfor takvih bolesnika.
Takvim bolesnicima može se pomoći efikasnim operacijskim zahvatima. U populaciji pacijenata starijih od 40-50 godina najčešće se izvodi operacijski zahvat kojeg nazivamo korektivna osteotomija (presjecanje kosti) u smislu skraćenja lakatne kosti (slika 4 a. i b.). U većine pacijenata liječenje se započinje upravo takvim zahvatom, što najčešće daje odlične ili vrlo dobre rezultate. Takav zahvat, ovisno o geometrijskim karakteristikama kostiju nakon sraštavanja u krivom položaju, često je primjenjivan i u mlađih pacijenata.
Nekoliko problema i komlikacija prati takvu vrstu liječenja kod svih operatera. Prvi problem je mjerenje i planiranje dužine potrebnog skraćenja sa svrhom postizanja idealnog niveliranja visine palčane i lakatne kosti, odnosno dovođenja zglobnih površina tih kostiju u najbolju moguću sukladnost (uzglobljenje). Drugi problem i komplikacija produženo je i odgođeno sraštavanje lakatne kosti, nakon presjecanja i skraćenja, a što je uzrokovano brojnim razlozima. Najvažniji je taj što je lakatna kost, na mjestu gdje ju možemo skratiti, građena od izrazito čvrste i kompaktne (kortikalne) kosti koja je znatno slabije vaskularizirana (prokrvljena) od spužvaste (spongiozne) koja se uglavnom nalazi na završecima dugih kostiju (metafizama).
Osim toga, savršeno niveliranje teško je tehnički izvesti tijekom operacije. Stoga, autor je uz pomoć suradnika kreirao poseban načim mjerenja i razvio posebnu operacijsku tehniku koja nam omogućuje savršeno planiranje ii optimalno niveliranje palčane i lakatne kosti (lit.1.), te značajno skratio vrijeme koštanog cijeljenja nakon skraćenja lakatne kosti. Posebno je to važno kod starijih bolesnika kod kojih je najčešće prisutna osteopenija ili osteoproza.
Zahvat se radi samo u provodnoj anesteziji koja je vrlo komforna i sigurna. Slična je lokalnoj anesteziji, ali ima niz prednosti. Bolesnik je budan i sluša muziku tijekom zahvata. Ovom vrstom anestezije koja se injekcijom daje u područje pazuha, gdje se anestezira skup živaca zvan plexux brachialis, izbjegavaju se svi poznati rizici i komplikacije opće anesezije. Velika prednost provodne anestezije je što pacijent ne osjeća uobičajene poslijeoperacijske bolove u onom periodu kada su oni najjači, a to je prvih nekoliko sati nakon operacijskog zahvata. Analgezija (bezbolnost) najčešće traje od 8-14 sati, tako da pacijenti uopće niti nemaju probleme s poslijeoperacijskim bolovima.
Kraće ili nešto duže vremena nakon skraćenja lakatne kosti, započinje se s provođenjem fizikalne terapije u smislu specifičnih vježbi, a po sraštavanju kosti na mjestu korektivne osteotomije, dozvoljava se puno opterećenje operirane ruke. Polovično opterećenje ruke dozvoljava se u prosjeku 6-8, a puno 12-14 tjedana nakon operacije. Pacijenti koji su uporniji s vježbanjem opsega pokreta i jačanjem mišića cijele ruke, postižu znatno bolji radni kapacitet od onih koji su manje uporni. Treba naglasiti da je poslijeoperacijsko vježbanje važan nastavak poslijeoperacijskog i važan dio sveukupnog liječenja.
U populaciji pacijenata mlađih od 40-50 godina, te u slučaju da je, osim skraćenja palčane kosti, prisutna i veća deformacija ručnoga zgloba, preporuča se otvarajuća korektivna osteotomija palčane kosti. Pod pojmom «otvarajuća» podrazumjevamo presjecanje kosti na mjestu gdje je kost pukla i krivo zarasla, te na tom mjestu umetanje posebno dizajniranog koštanog presatka koji se uzima iz zdjelične kosti. Takav zahvat zahtjeva izuzetno precizno prijeoperacijsko planiranje u 3D. Autor je, uz pomoć suradnika, kreirao 3D BIZCAD metodu (lit. 2. i 3.) kojom, uz pomoć kompjutora i posebnog software-a, vrši savršeno prijeoperacijsko planiranje i simulaciju cijele operacije, te kreirao znatno tehnički unaprijeđen operacijski postupak (lit. 4.). Metoda ima značajne prednosti ispred ostalih 2D metoda koje se upotrebljavaju danas u svijetu. Objavljena je u najprestižnijim znanstvenim ortopedskim časopisima, te primjenjivana od nekoliko svjetskih stručnjaka iz toga područja.
Slika 1
lijeva
Prijelom palčane kosti, pri čemu je ozlijeđenik udario o podlogu dlanom. Ovaj prijelom klasificiramo kao A3 tip, prema AO (Arbeitgemeinschaft fuer Osteosynthesenfragen), a glavna mu je karakteristika kominucija (usitnjavanje – crvena strelica) dorzalne kortikalne kosti, zbog čega se i nakon repozicije (namiještanja) prijelomnih ulomaka, tijekom mirovanja u longeti ili gipsu, oni ponovno redislociraju (izgube normalan, odnosno anatomski položaj) i tako zarastu u krivom položaju. U tom tipu prijeloma dolazi i do frakture stiloidnog nastavka lakatne kosti (žuta strelica), što uzrokuje nestabilnost u zglobu između palčane i lakatne kosti te dovodi do smanjenih ili nemogućnosti izvođenja pokreta rotacije podlaktice.
(bijelim strelicama označeni su rubovi prijelomne pukotine)
Slika a – Posteroanteriorna projekcija
Slika b – Laterolateralna projekcija
Slika 2
Deformacija desnog ručnog zgloba nakon prijeloma i zaraštanja palčane kosti u krivom položaju. Uslijed skraćenja palčane kosti i krivog usmjerenja zglobne površine prema kostima ručja, lakatna kost postala je preduga u odnosu na palčanu, što rezultira bolovima na strani lakatne kosti a u visini ručnoga zgloba, gdje je vidljivo izbočenje (strelica).
Slika 3
Shema zdrave (I-gornji red) i palčane kosti nakon prijeloma sraslog u lošem položaju (II-donji red).
a – laterolateralna projekcija
b – posteroanteriorna projekcija (pogled odostrag prema naprijed)
c – aksijalna projekcija (pogled odozgo prema dolje)
Na slici bI vidljiva je jednaka dužina palčane i lakatne kosti, dok je na slici bII vidljivo skraćenje palčane i prominencija (izbočenje) lakatne kosti, što uzrokuje sraz s kostima ručja i gnječenje hrskavično-vezivnog diskusa koji se nalazi između.
Na aII i bII vidimo kako je zglobna površina palčane kosti krivo usmjerena prema kostima ručja, a na slici bII i cII vidljiva je subluksaciija (djelomično iščašenje) u zglobu između palčane i lakatne kosti u kojem se odvija pokret rotacije podlaktice.
Slika 4
Stanje prelomljene i u lošem položaju zarasle palčane kosti prije operacije (slika a) i stanje nakon korektivne osteotomije predugačke lakatne kosti u smislu skraćenja. Tako se postigla sukladnost u zglobu između palčane i lakatne kosti (slika b) te otklonio sraz predugačke lakatne kosti s priliježućim diskusom i kostima ručja.
__________________________________________
1. Bilić R, Ružić L, Zdravković V, Boljević Z, Kovjanić J.
Reliability of diferent methods of determination
of radial shortening. J Hand Surg 20 B 1995: 1:
97-101. (CC)
2. Bilić, R., Zdravković, V.: Planning corrective osteotomy of
the distal end of the radius. 1. Improved method.
Unfallchirurg (1988) 91: 571‑574. (CC)
3. Bilić, R., Zdravković, V.: Planning corrective osteotomy of
the distal end of the radius. 2. Computer‑aided
planning and postoperative folow up. Unfallchirurg(1988)
91:575‑580. (CC)
4. Bilić R, Zdravković V, Boljević Z. Osteotomy for deformity
of the radius. Computer‑assisted three‑dimensional
modelling. J Bone Joint Surg (Br) 1994; 76‑B:150‑4. (CC)
